Hvad ved vi om diabetes type 2?

Det politiske spørgsmål

Diabetes type 2 er en af Danmarks og verdens hurtigt voksende folkesygdomme. Den koster samfundet milliarder i direkte behandlingsudgifter og er en vigtig årsag til hjerte-kar-sygdom, nyresvigt, blindhed og amputationer. Og incidensen stiger.

Det politiske spørgsmål er, om Danmark bruger de forebyggelsesmidler vi faktisk har dokumentation for. Og om ansvaret for sygdommen placeres rigtigt — dels hos det individuelle valg, dels hos de strukturelle rammer der former vaner og levevilkår.

Det empiriske spørgsmål bag

Hvad siger den kliniske forskning om årsager til og forebyggelse af type 2-diabetes — og i hvilken grad kan systematiske forebyggelsesprogrammer reducere incidensen?

Hvad ved vi

✓✓ Ca. 330.000 danskere har diagnosticeret type 2-diabetes — og op mod 100.000 har sygdommen uden at vide det. Incidensen er tredoblet siden 1980'erne. Sygdommen driver hjerte-kar-sygdom, nyresvigt, blindhed og amputationer og koster samfundet milliarder i direkte og indirekte omkostninger. (SSI, Diabetesregisteret)

✓✓ Livsstilsintervention reducerer risikoen for at udvikle diabetes med 58 %. Diabetes Prevention Program (NEJM, 2002) viste i et randomiseret forsøg med 3.234 højrisikopersoner at livsstilsintervention — 7 % vægttab og 150 minutters motion pr. uge — reducerede diabetesrisikoen med 58 % over tre år. Medicin (metformin) gav til sammenligning kun 31 % reduktion. Det finske DPS-studie gentog resultatet i en europæisk population. (DPP Research Group, 2002; Tuomilehto et al., 2001)

✓ Remission er mulig ved tidlig diagnose og vægttab på 10–15 %. DiRECT-studiet (The Lancet, 2018) viste at næsten halvdelen af nydiagnosticerede type 2-diabetikere opnåede fuld remission — normalt blodsukker uden medicin — ved et intensivt vægttabsprogram leveret i almen praksis.

~ Effekten i national implementering er lavere end i kontrollerede forsøg. Britiske og finske nationale diabetesforebyggelsesprogrammer viser positive men mere beskedne effekter end DPP's 58 %. Springet fra ideelle forsøgsbetingelser til den reelle befolkning er reelt — men reducerer ikke argumentet for systematisk forebyggelse. De opnåede effekter er stadig samfundsøkonomisk attraktive.

Hvad ved vi ikke

Vi mangler præcise danske opgørelser af, hvad systematisk forebyggelse ville koste og hvad det ville spare i behandlingsomkostninger over en 10–20 årig horisont. Vi ved heller ikke, hvad der driver den sociale gradient i diabetes — om det primært er adfærd, stressfaktorer, madmiljø eller genetisk disposition — og det har konsekvenser for, hvilke strukturelle indsatser der er mest effektive. Og vi mangler evalueringer af, hvad der specifikt virker i dansk kontekst og i de befolkningsgrupper med højest incidens.

Hvad eksperter er uenige om

Individuel vs. strukturel forebyggelse: Er den mest effektive indsats individuelle programmer for borgere med høj risiko (som DPP-modellen), eller strukturelle ændringer af madmiljøer, afgifter på usunde produkter og byplanlægning der fremmer bevægelse? Forskning understøtter begge — men de henvender sig til forskellige målgrupper og kræver forskellig politisk vilje.

Screening: Hvem skal screenes, hvornår og med hvilke metoder? Der er reel faglig uenighed om, om massebaseret screening er ressourceeffektiv sammenlignet med risikobaseret opsporing.

Sukkerafgifters effekt: Økonomer og folkesundhedsforskere er uenige om, i hvilken grad sukker- og fedtafgifter ændrer faktisk indtagelse — og om de er tilstrækkelig målrettede til at have effekt på diabetesincidensen specifikt.

Hvad det betyder — og hvad det ikke afgør

Evidensen viser, at type 2-diabetes i betydeligt omfang er forebyggelig, og at vi har dokumenterede virkemidler til at reducere incidensen. Den viser, at den stærke kliniske evidens ikke automatisk fører til systematisk implementering.

Evidensen viser ikke, hvad det "rigtige" niveau af statslig indgriben i borgernes levevaner er — eller hvordan ansvaret bør fordeles mellem individet, erhvervslivet og det offentlige.

⚖ Hvad der er et værdispørgsmål: Hvor meget skal staten gøre for at forhindre borgere i at træffe valg der øger deres sygdomsrisiko? Hvem bærer ansvaret for den sociale gradient i diabetes — den enkelte eller de strukturer der former valgmulighederne? Og hvad er det rette tidsperspektiv for politiske investeringer i forebyggelse der først betaler sig om 10–20 år? Disse spørgsmål er politiske og etiske, ikke medicinske.

Kilder

• Diabetes Prevention Program Research Group (2002). Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin. NEJM, 346(6), 393–403. https://doi.org/10.1056/NEJMoa012512
• Tuomilehto, J. et al. (2001). Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus by Changes in Lifestyle. NEJM, 344(18), 1343–1350. https://doi.org/10.1056/NEJM200105033441801
• Lean, M.E.J. et al. (2018). Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT). The Lancet, 391(10120), 541–551. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33102-1
• IDF Diabetes Atlas, 10th Edition (2021). International Diabetes Federation.
• Statens Serum Institut: Diabetesregisteret [seneste årsopgørelse].