Hvad ved vi om boom i private sundhedsforsikringer og konsekvenserne for det offentlige sundhedsvæsen?

3,2 millioner danskere har nu privat sundhedsforsikring — hvad ved vi om, hvad det gør ved adgang, personalerekruttering og det offentlige systems kapacitet?

Det politiske spørgsmål

3,2 millioner danskere har i dag en privat sundhedsforsikring. Det er op fra en håndfuld tusinde for 25 år siden. Væksten er sket støt og næsten lydløst — og den rejser et grundlæggende spørgsmål om, hvad der sker med et universelt sundhedsvæsen, når en stadig større del af befolkningen har købt sig adgang til et parallelt spor.

Er det et problem? Er det et supplement, der aflaster det offentlige? Eller er det begyndelsen på en todeling, hvor din adgang til hurtig behandling afhænger af, om din arbejdsgiver betaler en forsikringspræmie?

Det spørgsmål er ikke kun ideologisk. Der findes faktisk forskning, der kan svare på dele af det. Den giver ikke et entydigt svar — men den giver noget bedre end synsninger.

Det empiriske spørgsmål bag

Det politiske spørgsmål om privatisering kan brydes ned i tre konkrete, empiriske spørgsmål:

Hvem har private sundhedsforsikringer — og hvem har ikke? Altså: skaber forsikringerne ulighed i adgang til behandling?
Trækker private klinikker personale væk fra det offentlige? Og svækker det det offentlige systems kapacitet?
Aflaster eller belaster det private parallelsystem det offentlige? Bruger folk med forsikring faktisk færre offentlige ressourcer?

Hvad ved vi

Hvem har forsikringerne? ✓✓

Stigningen i private sundhedsforsikringer er veldokumenteret. VIVE (Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd) har undersøgt området og konkluderer, at antallet af danskere med private sundhedsforsikringer er steget markant over de seneste 25 år.

Forsikringerne er langt fra jævnt fordelt. En analyse udarbejdet af Jakob Kjellberg for LO finder, at der er objektiv ulighed i adgang til de private, skattesubsidierede sundhedsforsikringer. Det betyder, at det ikke er tilfældigt, hvem der er dækket.

Mønstret er forventeligt, men ikke desto mindre vigtigt: Forsikringerne er overvejende arbejdsmarkedsbaserede. Det er typisk ansatte i den private sektor — og særligt funktionærer og højere lønnede — der er dækket. Offentligt ansatte, selvstændige og personer uden for arbejdsmarkedet er i langt højere grad uden dækning.

Det betyder, at adgangen til hurtig udredning og behandling ikke blot afhænger af helbredstilstand eller behov, men af ansættelsesforhold og branche. ✓✓

Skattesubsidiet skævvrider yderligere ✓

Arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer er skattefri som personalegode, hvis visse betingelser er opfyldt. Det indebærer, at staten reelt subsidierer forsikringer, som primært tilfalder de i forvejen bedst stillede på arbejdsmarkedet. VIVE-analysen for LO peger specifikt på denne konstruktion som en kilde til ulighed — ikke bare i adgang til privat behandling, men i, hvem der får glæde af en skatterabat finansieret af fællesskabet.

Kapacitet og personalerekruttering ~

Her er billedet mere komplekst. Det er logisk at antage, at private klinikker rekrutterer fra den samme pulje af sundhedspersonale som det offentlige — og at det skaber konkurrence om arbejdskraften. Men den direkte effekt er svær at måle præcist.

VIVE's igangværende undersøgelse af private sundhedsforsikringers rolle i det danske sundhedsvæsen adresserer netop samspillet mellem det offentlige og private. Endelige konklusioner fra den undersøgelse foreligger endnu ikke i fuldt omfang, men problemstillingen er anerkendt som reel og forskningsværdig.

Det vi ved med større sikkerhed, er at det offentlige sundhedsvæsen allerede er presset på personale — manglen på sygeplejersker og speciallæger er veldokumenteret. I den sammenhæng er spørgsmålet ikke abstrakt: Hver speciallæge, der arbejder deltid i det private, er en speciallæge, der ikke arbejder fuld tid i det offentlige. Om det netto udgør et problem afhænger af, om lægerne arbejder mere i alt — eller blot mere privat.

Aflaster det private det offentlige? ~

Et hyppigt brugt argument for private sundhedsforsikringer er, at de aflaster det offentlige system: Når forsikrede borgere behandles privat, frigøres kapacitet i det offentlige til dem uden forsikring.

Logikken er ikke helt forkert, men heller ikke uproblematisk. For det første gælder aflastningen primært ventelistebehandlinger — ikke akutbehandling, som er det offentliges kerneydelse. For det andet er der risiko for det modsatte mønster: At private sundhedsydelser genererer efterspørgsel, der ikke ville eksistere uden forsikringen — eksempelvis ekstra scanninger, kontrolbesøg og behandlinger i gråzonen mellem nødvendigt og ønskeligt. Det fænomen kendes fra international forskning under betegnelsen moral hazard (moralsk risiko), og det kan i princippet øge det samlede pres på sundhedssystemet frem for at reducere det.

Om det faktisk sker i dansk kontekst i nævneværdigt omfang, ved vi ikke med tilstrækkelig sikkerhed.

Hvad ved vi ikke

Vidensgabene er betydelige. Vi mangler solid dansk evidens på flere afgørende punkter:

Vi ved ikke præcist, hvad der sker med ventetider for dem uden forsikring, når efterspørgslen på privat behandling stiger. Fortrænger det forsikrede borgere de uforsikrede i konkurrencen om speciallægekapacitet — eller er det to adskilte systemer?

Vi ved ikke, om rekrutteringseffekten er nettopositiv eller negativ. Tiltrækker det private mere arbejdskraft til sundhedssektoren samlet set — for eksempel fordi jobs i det private er attraktive nok til at holde på personale, der ellers ville søge andre brancher? Eller kanibaliserer det på det offentliges ressourcer?

Vi ved ikke, hvordan væksten vil forme sig fremover. 3,2 millioner er et stort tal, men markedet er langt fra mættet, og incitamentstrukturen — herunder det skattemæssige grundlag — er ikke ændret.

Vi ved heller ikke præcist, om og hvordan private forsikringer påvirker den faktiske sundhedstilstand i befolkningen, herunder om tidlig adgang til behandling for forsikrede reducerer sygdomsbyrden, eller om det primært er et komfortgode.

Hvad eksperter er uenige om

Er parallelle markeder godt eller skidt for det offentlige system? ⚖ ~

Her deles vandene — og det er dels et empirisk spørgsmål, dels et værdispørgsmål.

Nogle økonomer og sundhedsforskere argumenterer for, at et velfungerende privat parallelsystem kan supplere og aflaste det offentlige uden at undergrave det, forudsat at reguleringen er på plads. Det er en position, der trives bedst med data fra lande, hvor det private marked er velreguleret og begrænset.

Andre — herunder dele af den faglige sundhedsbevægelse og venstrefløjens økonomer — argumenterer for, at parallelle markeder uundgåeligt skaber en todeling: De ressourcestærke forlader det offentlige system mentalt og politisk, og den politiske vilje til at finansiere det offentlige eroderer på sigt. Det er en tese, der er svær at bevise empirisk på kort sigt, men som har historisk belæg fra lande med mere udviklede private sundhedsmarkeder.

Er skattesubsidiet rimeligt? ⚖

Dette er i høj grad et værdispørgsmål. Argumentet for er, at arbejdsgiverbetalte forsikringer er et konkurrenceparameter på arbejdsmarkedet, som det ikke er statens opgave at regulere bort. Argumentet imod er, at fællesskabet subsidierer en ordning, der primært gavner dem, der i forvejen er bedst stillet — og at det strider mod det universelle velfærdsprincip.

Hvornår bliver et supplement et alternativ? ⚖ ~

En central uenighed handler om tærskelværdier: Hvornår er den private forsikringsandel stor nok til at udgøre en strukturel udfordring for det universelle system? Er 3,2 millioner over tærsklen? Under? Ingen har et præcist svar, og svaret afhænger delvist af, hvad man vægter politisk.

Konklusion

Den tilgængelige forskning giver et klart svar på ét spørgsmål og et uklart svar på resten.

Det er veldokumenteret, at private sundhedsforsikringer i Danmark er skævt fordelt. De følger arbejdsmarkedstilknytning og lønniveau, og de er skattemæssigt subsidieret på en måde, der primært gavner dem med de stærkeste kort i hånden i forvejen. Det er ikke en holdningsbaseret påstand — det er et empirisk fund.

Det er mere usikkert, hvad væksten i forsikringer gør ved det offentlige systems kapacitet, rekruttering og ventetider for dem uden forsikring. Her er forskning i gang, men endelige svar mangler.

Det er et værdispørgsmål — ikke et empirisk spørgsmål — om man finder den beskrevne ulighed acceptable, og om man mener, at et universelt sundhedsvæsen er uforeneligt med et voksende privat parallelsystem.

Det, som forskningen ikke understøtter, er den trygge fortælling om, at private forsikringer uproblematisk supplerer det offentlige og ikke berører dem uden. Uligheden i adgang er reel og dokumenteret. Det er et faktum, der bør være udgangspunktet for enhver seriøs politisk diskussion om emnet i Folketinget.